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Cahier de charges: valorisation de la médecine générale en Belgique

Table des matières:

1. Augmentation du budget de la médecine générale
2. Protection sociale
3. Diminution de la surcharge administrative, principalement au niveau de la prescription
4. Au niveau politique et en rapport avec la Santé publique
5. Organisation et financement d'un système de qualité pour et par les généralistes
6. Confirmer le généraliste dans sa position de premier point de contact pour le patient
7. Organisation de campagnes officielles pour pousser la population à choisir un médecin de famille et à le consulter de préférence en premier lieu
8. Organisation des services de garde
9. Financement structurel des associations professionnelles

Introduction: Pourquoi prévoir une "revalorisation"

Le développement continu d'une médecine de haute technologie sera de plus en plus difficile à soutenir de façon durable et solidaire par des systèmes de soins de santé à financement public, comme le nôtre. Le grand défi et la question qui se pose est l'orientation et les priorités financières que les pouvoirs publics mettent en avant sur ce plan.

La tendance actuelle verra les pays disposant d'un système d'assurance généralisée pour l'ensemble de leur population renoncer à cette course en avant budgétaire, au profit d'un effort d'optimalisation de l'efficience et de la qualité des soins de santé à l'intérieur d'un budget donné.

Il est clair, à cet égard, que les soins de santé ambulatoires et personnalisés offrent le potentiel maximal dans la contribution à un bénéfice de santé immédiat d'une population entière, particulièrement de la tranche la moins favorisée de cette population.

Il est dès lors préoccupant de constater qu'il existe chez beaucoup de généralistes en Europe un vaste malaise ayant des causes multiples.
La Belgique n'échappe guère à ce phénomène, loin s'en faut. La négation, pendant des années, de l'importance primordiale de la première ligne et l'absence d'une politique de santé avec une véritable vision, a rendu cette problématique plus grave encore que dans le reste de l'Europe. Au point même que les MG - et leurs associations au-delà de la frontière linguistique - en sont arrivés à se concerter et à chercher ensemble quelles mesures et actions sont d'une nécessité urgence pour répondre aux premiers besoins.

Ces besoins sont en effet si vastes et si chroniques que l'existence même de la profession de généraliste est sérieusement menacée dans notre pays. Nous aimerions illustrer ceci à l'aide de quelques faits pertinents:

Dans toute la région frontalière avec les Pays-Bas, de très nombreux confrères ont mis fin à leur pratique ces dernières années et déplacé leurs activités en Hollande. Au sein du service de garde de Turnhout, par exemple, quelque 10% des MG ont disparu en deux ans à peine. Du côté francophone aussi de nombreux collègues cherchent leur salut en France… ou ailleurs.

On sait depuis des années que de tous les généralistes en formation (médecins ayant 9 années de formation universitaire), 30% à 50% à peine pratiquent effectivement la médecine générale après 5 ans. Les autres n'ont jamais commencé dans le métier ou ont arrêté leurs activités après peu de temps…

L'incidence du suicide, de la dépression, de l'alcoolisme ou du burn-out est bien plus élevée dans la profession que dans la population globale et les généralistes représentent encore un sous-groupe à risque parmi les médecins.

Les MG qui ont des enfants leur déconseillent de choisir encore cette profession…

Le médecin de famille occupe cependant, dans l'optique du maintien de soins de santé de qualité et payables, à travers la mise sur pied d'une première ligne digne de ce nom, une position-clé.

Une enquête internationale, largement diffusée, menée par B. Starfield avait déjà conclu il y a plusieurs années que la qualité et le caractère payable des soins dans les systèmes de santé occidentaux étaient directement proportionnels aux investissements consentis dans la médecine de première ligne et la médecine générale.
Une enquête scandinave récente a confirmé ce constat.
Il existe dans certains pays étrangers (dont les Etats-Unis) d'autres systèmes de soins de santé qui font particulièrement peu, voire pas du tout, appel au médecin de famille. Ceci conduit inévitablement à des dépenses très élevées et à une qualité douteuse des soins, et ce tant du point de vue du patient qu'en termes de santé publique.

Des enquêtes belges (e.a. Schokaert, KUL, et une étude du Bureau du Plan, de 1990) sur les priorités en matière de soins de santé, en vue d'investir de la façon la plus rationnelle, sont arrivées aux mêmes conclusions. Et de nombreuses propositions concrètes en ont été déduites…

Ces données sous-tendues par un travail scientifique n'ont cependant jamais été vraiment utilisées dans notre contexte belge. Au contraire même. La pression sociétale et les attentes, tant des décideurs que des patients, vis-à-vis des généralistes ont été fortement augmentées.
La charge administrative à l'intérieur de la pratique de médecine générale est énorme et devient menaçante pour la santé des patients : le temps consacré effectivement aux soins est en partie sacrifié à de la paperasserie futile.
Des chiffres fournis par l'Inami confirment que la part relative des moyens dévolus chaque année aux honoraires des MG, a diminué de façon continue ces quinze dernières années. Ce phénomène s'inscrit dans le cadre de la sous-valorisation de tous les actes intellectuels de l'ensemble des médecins, au profit de la médecine technique, plus lucrative et donc plus coûteuse.

Cette tendance à la baisse a été confirmée récemment par un audit effectué l'année dernière par un bureau de réviseurs indépendants et qui est arrivé à la conclusion que le revenu horaire net d'un généraliste flamand est de 8,9 €.

La formation universitaire de nos médecins généralistes se situe cependant à un niveau très élevé, tandis que le travail effectué par les médecins de famille belges est de très bonne qualité et que l'accessibilité et la disponibilité des MG n'est meilleure nulle part au monde. D'où le très haut degré, prouvé, de satisfaction de la population par rapport à nos médecins de famille, par rapport aux longues listes d'attente et au rationnement des soins dans certains de nos pays voisins. Les patients étrangers viennent chez nous, les médecins généralistes vont chez eux.

En tant que groupe, les MG n'ont cependant jamais abdiqué leurs responsabilités. Des mesures structurelles destinées à soutenir la position du MG dans le cadre du système de soins n'ont que trop tardé ou s'avèrent encore largement insuffisantes.
C'est pourquoi les généralistes ont élaboré ensemble un projet reprenant neuf priorités et connu sous le nom de consensus Nord-Sud. Chacun de ces neuf points est également important et la réalisation de cet ensemble global est dès lors un minimum minimorum pour rendre la profession de généraliste plus attractive et plus vivable, donc pour aller au-delà de la simple survie.

Les mois actuels sont, dans le cadre des prochaines élections et de la formation du futur gouvernement, cruciaux pour la prise décision et l'organisation des soins de santé. C'est le moment où toutes les parties concernées et donc également les hommes politiques doivent assumer leurs responsabilités.

Il s'agit de l'avenir des soins de santé en Belgique: les généralistes méritent mieux, dans l'intérêt tant de la santé publique que du patient individuel.

1. Augmentation du budget de la médecine générale d'au moins 45% durant les trois années à venir, en plus de l'indexation normale

Ce montant évalué sert à infléchir la spirale négative de sous-financement de la médecine générale durant ces dernières décennies, à travers un mouvement de rattrapage motivé et programmé:

a. Amener les honoraires des visites à domicile et des consultations à respectivement 30 et 20 € (une amorce d'égalisation avec certains autre pays européens).
Il faut aussi introduire et/ou affiner un nomenclature spécifique pour les actes techniques au sein de la médecine générale.
b. Revaloriser simultanément le Dossier médical global (DMG) à 25 €, avec une indemnisation supplémentaire pour la gestion du dossier électronique (EMD/DMI) à 40 €.
c. Elaboration d'un financement pour les autres "missions", tant nouvelles qu'anciennes et non (encore) rétribuées.
Ceci implique qu'il convient de rétribuer une tâche d'une façon juste et comparable pour tous les MG ayant une pratique, quelle que soit la forme de celle-ci et quel que soit le nombre de patients ou de prestations.
Une énumération non-limitative de quelques tâches inclut la concertation avec d'autres MG et prestataires de soins, la formation continue, l'honoraire de disponibilité pour les fardes mais aussi pour l'organisation de la permanence de pratique et de population, l'élaboration des collaborations en groupe, la représentation de la profession, les tâches administratives, ...

Le but de tout ceci est d'obtenir un revenu de base acceptable pour le médecin généraliste, en proportion de son niveau de formation universitaire (9 ans), de sa grande responsabilité et de sa disponibilité élevée, liés à la profession très exigeante de généraliste.

L'augmentation du budget est aussi essentielle pour rendre la profession à nouveau attractive aux yeux des jeunes médecins et/ou à la maintenir comme vivable.

Elle crée de plus la possibilité d'investissements dans la pratique et son organisation. L'audit sus-mentionné montre en effet également que bien des investissements importants sont actuellement post-posés, voire totalement abandonnés, pour des raisons financières.

Il sera peut-être possible alors d'organiser un meilleur encadrement de la pratique, par exemple à travers un appui au secrétariat et à l'administration du cabinet.

Pour avoir enfin, une vue claire de l'ordre de grandeur des différents budgets partiels et de leur répartition au sein de l'ensemble des soins de santé, il faut un calcul séparé des honoraires des MG et des coûts générés par ces derniers.

Nous cherchons donc à obtenir des accords et des conventions (avec les pouvoirs publics/Inami) qui soutiennent les MG dans l'exercice de leur profession et qui sont/restent adaptés aux besoins réels des patients et de la société.

2. Protection sociale

a. Mise sur pied d'une protection sociale du généraliste, en complément du statut social lié à la convention, tenant compte du rôle du MG pour la société et qui lui accorde un revenu garanti à la hauteur de 80% de son revenu net imposable, e.a. en cas d'accident, de maladie, de maternité, …
b. Constitution d'une pension à part entière.

Ces mesures sont ajoutées à la revalorisation globale du statut social des indépendants.

Le statut social - lié au système de la convention - peut être maintenu; il offre cependant une sécurité et une protection sociales insuffisantes, tant pour ce qui est de la pension que de la maladie et de l'invalidité, pour arriver à 80% du revenu net imposable.

Actuellement, tous les médecins peuvent recevoir la même indemnité à partir du statut social, même s'ils n'ont aucune pratique et s'ils n'ont aucune obligation conventionnelle (médecins actifs dans l'administration, médecins-conseils, journalistes, informaticiens, etc). Les médecins praticiens n'en bénéficient que s'ils ne refusent pas honoraires et accords tarifaires conclus dans le cadre de la convention. Ce statut social sert donc de "récompense" pour le fait d'offrir la sécurité tarifaire aux patients.

La valeur sociale ajoutée des MG dans notre société est considérable. Il est dès lors choquant de constater que ce sont précisément les MG qui sont négligés lorsqu'il est question de soutien social. Chaque année nous vivons des drames sociaux et familiaux lorsque des confrères se retrouvent soudainement malades ou en incapacité de travail. Le montant du statut social ne permet pas de s'assurer suffisamment pour tous les risques sociaux.

On pourrait poser, à partir d'une idée de solidarité, que cette problématique est la même pour d'autres indépendants et qu'il faut des mesures supplémentaires pour revaloriser le statut social des indépendants. C'est indéniablement le cas. Le grand problème est cependant, lorsque ceci va de pair avec une augmentation solidaire, liée aux revenus, des charges sociales des indépendants, certains groupes se retrouvent désavantagés par leur régime fiscal spécifique marqué par la transparence de leurs revenus et de leur imposition. Les médecins contribuent déjà largement au budget de la sécurité sociale des indépendants. Si les règles du jeu sociales ne sont pas les mêmes pour tous les indépendants, les médecins courent le risque d'être les premières victimes de leur propre solidarité.

Le statut actuel des généralistes a cependant une apparence trompeuse d'indépendance et on ne peut pas réellement parler d'une véritable profession libérale: les tarifs sont en effet fixés par la convention et les dispositions déontologiques, tout à fait justifiées, mettent aussi un frein à des honoraires sans limites.
Il reste donc peu d'espace pour une démarche entrepreneuriale indépendant et la détermination libre de revenus de nature à contribuer à l'élaboration d'une protection décente.

3. Diminution de la surcharge administrative, particulièrement en matière de prescription de médicaments

Du point de vue budgétaire, la maîtrise et le contrôle des dépenses médicamenteuses sont essentiels. C'est dans cette optique qu'a été créé un système (médicaments du chapitre IV ou Bf) qui a clairement déraillé à l'heure actuelle. Il génère lui-même des effets inverses et des coûts inutiles.
Le MG n'a plus le droit, pour une grande partie des médicaments, de prescrire en âme et conscience et de façon autonome ce qu'il estime être nécessaire pour ses patient(e)s. Il doit, pour une série de médicaments très courants, introduire à cet effet une demande auprès du médecin-conseil de la mutuelle. Mais celui-ci ne peut juger en âme et conscience et doit se tenir à des prescrits légaux. Ceux-ci ne sont pas rédigés à partir de la réalité de la médecine générale, ni sur base des preuves scientifiques disponibles, mais à partir de considérations qui sont souvent purement budgétaires. Nous avons des études scientifiques qui montrent que cette réglementation conduit à priver des patients des médicaments dont ils ont besoin et à autoriser leur prescription, voire à l'encourager pour d'autres patients qui n'en ont guère besoin. Cette réglementation est de plus souvent inutilement compliquée et difficilement réalisable en pratique. On exige souvent un avis spécialisé là où celui-ci n'est pas nécessaire et génère donc des coûts supplémentaires. Très récemment on a encore introduit la condition supplémentaire qu'un certain nombre de médicaments doivent être prescrits sur des ordonnances spéciales. On oublie que le MG n'est jamais indemnisé pour cette bureaucratie supplémentaire, ne dispose d'aucune aide pour s'acquitter de cette tâche et prescrit souvent des médicaments en visite à domicile…

Ce système pervers, qui est coûteux, qui porte souvent atteinte à la relation de confiance entre médecin et malade et représente une source continue d'énervement, doit dès lors être abrogé.

Du point de vue de la qualité, ce système peut être remplacé par l'organisation d'un feedback basé sur des profils de prescription réalisés à l'initiative et sous le contrôle des généralistes eux-mêmes et donc sur base de données contrôlables. La mise sur pied d'un tel système de feedback est aujourd'hui prête à être concrétisée et pourrait être rendue opérationnelle dans les plus brefs délais. Elle exige simplement un investissement de la part des pouvoirs publics, non dans un contrôle accru par les mutuelles, mais dans un soutien accru aux organisations de généralistes.

Du point de vue budgétaire, d'autres mesures complémentaires devraient être envisagées, responsabilisant les autres acteurs et aidant bien mieux à maîtriser les budgets.
Par exemple via la réalisation de contrats prix-volumes entre les pouvoirs publics et les entreprises pharmaceutiques. Ceux-ci sont indéniablement possibles sur la base de besoins estimés de façon réaliste et d'une fixation adéquate des prix lors de l'introduction de médicaments innovants, mais peuvent aussi dans le cas de produits existants permettre d'arriver à une offre et à une utilisation correctes des médicaments. Ceci empêche que le médecin, souvent coincé entre des intérêts contradictoires, ne soit continuellement stigmatisé comme le seul responsable du recours excessif aux médicaments.
A côté de cela il faudrait conclure avec l'industrie pharmaceutique des accords détaillés concernant des stratégies de marketing adéquates et justifiées sur le plan éthique qui ne seraient pas axées uniquement sur des ventes maximales mais sur l'utilisation correcte du médicament qui convient dans les indications appropriées.
Il faut remarquer que nous sommes de plus en plus souvent confrontés, en tant que généralistes, aux conséquences de publicités, masquée ou non, dans les médias, poussant à la consommation médicamenteuse.

Actuellement les décisions concernant les prix et les conditions de remboursement sont prises dans un certain nombre de commissions techniques. Les médecins praticiens des organisations représentatives de défense professionnelle n'y sont impliqués que très partiellement et ne sont ni indemnisés ni soutenus pour leur participation et leur présence. Ceci conduit dès lors à des situations où les accords et les prescriptions peuvent très difficilement être réalisés dans la pratique et où des adaptations et des modifications indispensables ne sont souvent pas effectuées.

4. Au niveau politique et en rapport avec la Santé publique

4.1. Dans toutes les structures de concertation, tant au niveau fédéral que communautaire et régional, les généralistes doivent être:
a. présents avec voix délibérative
b. mandatés par leurs pairs
c. payés de façon décente par la collectivité.

4.2. Priorité au financement et à la reconnaissance des cercles de généralistes

4.3. Reconnaissance des cercles locaux avant toute structuration plus poussée de la première ligne

4.4. Dans toutes les structures opérationnelles de la première ligne doivent siéger des MG mandatés par leurs pairs

Une bonne organisation des généralistes, aux niveaux local, régional, communautaire et fédéral est essentielle pour l'élaboration des soins de santé de première ligne et pour la concertation mandatée avec les autres partenaires. Ceci doit se passer à tous les niveaux de décision politique pour l'exécution d'une politique de santé.

Pour réaliser ceci, il faut autoriser et reconnaître une représentation commune correcte des associations scientifiques, organisationnelles et syndicales.
Le groupe des généralistes a, en la matière, une importante responsabilité à assumer. Les organisations de MG existantes doivent chercher ensemble à élaborer des structures organisationnelles plus et mieux intégrées, garantissant une représentativité démocratique pour les généralistes.
De cette façon, les MG pourraient choisir eux-mêmes et déléguer leurs propres représentants, et ce via la mise en œuvre de principes démocratiques et transparents.
Les pouvoirs publics peuvent participer à ce processus par la reconnaissance officielle et le soutien aux structures représentatives (francophones et néerlandophones) de tous les médecins de famille.

La reconnaissance officielle et le financement des cercles est une première étape importante dans ce sens, au niveau local. Mais aux autres niveaux également, régional, communautaire, fédéral, des généralistes détachés de leur pratique et rémunérés devraient assumer cette représentation de façon professionnelle.

Les organisations de MG représentatives doivent mettre sur pied une concertation mandatée avec la première ligne, avec les spécialistes et les hôpitaux, avec les mutuelles, les pouvoirs publics et les autres instances et organisations.

Il est dès lors nécessaire que les pouvoirs publics reconnaissent ce droit fondamental à l'autodétermination; les MG doivent négocier via des mandataires propres; de plus, les pouvoirs publics doivent mener et exécuter leur politique de santé dans la même ligne, exclusivement par et avec ces représentants mandatés de la profession.

5. Organisation et financement d'un système de qualité pour et par les médecins généralistes

5.1. Financement de l'organisation des soins de qualité (formation professionnelle continue) par les MG eux-mêmes
5.2. Financement du temps consacré par les médecins à leur formation continue, via l'augmentation de l'indemnité d'accréditation (2 500 € par an)
5.3. Evaluation de l'accréditation.

Les généralistes tentent d'effectuer leur travail d'une façon optimale sur le plan qualitatif. Jusqu'à présent ils n'ont pas été suffisamment honorés et soutenus dans cette démarche.

Deux piliers importants sont au centre de cette revalorisation de la médecine générale:

1. La tenue à jour des compétences et des capacités du généraliste
Un système d'accréditation a été mis sur pied il y a quelques années déjà dans ce but, via lequel les MG peuvent collecter des crédits en assistant à des séances de formation continue. Ce système appelle une réévaluation urgente: la structuration en est peu transparente et on n'a jamais élaboré de façon professionnelle l'encadrement nécessaire à son déroulement optimal. On n'a pas davantage mis des moyens réels à disposition pour y arriver.
L'accréditation est dès lors ressentie par la majorité des médecins comme une charge administrative supplémentaire, plutôt que comme un stimulant pour améliorer leurs connaissances.
Bien que la formation soit essentielle pour tout médecin, on attend du généraliste qu'il s'y livre pratiquement sans paiement et notamment après ses heures de travail. Il ne reçoit à l'heure actuelle, pour ce faire, qu'un forfait de 500 € par an.

2. L'organisation d'un soutien à la qualité des soins dans son propre cabinet
Il y a une distinction entre savoir quelque chose et faire quelque chose. Pour savoir ce que l'on fait, il faut des données chiffrées. La mise à disposition de données précises sur le fonctionnement des pratiques - dans le cadre d'un feedback de stimulation - est dès lors une part essentielle d'un système visant à la qualité. La profession s'est engagée, aux côtés des pouvoirs publics et du collège intermutualiste, à le réaliser.
La façon dont les chiffres sont générés et présentés reste un élément crucial. La délégation maximale au groupe professionnel est ici aussi essentielle: sécurité et stimulation au lieu de contrôle et sanction. Mais il faudra prévoir les budgets suffisants pour le réaliser. Des budgets, d'une part, aux organisations de MG qui doivent concrétiser cela, mais aussi aux généralistes eux-mêmes, qui doivent être récompensés pour les efforts fournis dans le but d'atteindre la meilleure qualité.

L'organisation concrète de ceci peut être différente en Flandre et en Belgique francophone.

En Flandre, les MG ont décidé, en tant que groupe professionnel, d'assumer eux-mêmes la responsabilité de la qualité des soins. Nous demandons dès lors la reconnaissance et le soutien de la cellule qualité pour le généraliste flamand. Cette organisation commune de toutes les associations de MG en Flandre a été mise sur pied pour soutenir la qualité des MG dans leur pratique. Les différentes organisations y apportent leurs connaissances et leur main-d'œuvre, notamment sur le plan du développement de directives et de la formation continue. Elle est le partenaire de dialogue des pouvoirs publics dans le soutien à la qualité, via la participation et la coordination du feedback vers les généralistes, mais aussi via le soutien aux cercles locaux et leurs responsables pour la formation continue et les Glems.

Il est important de noter à cet égard que nous proposons également de reconnaître et de soutenir les cercles locaux dans leur rôle de coordination locale de la qualité. Ils jouent dès à présent un rôle essentiel dans la formation continue et l'organisation et le soutien de la peer review.

6. Confirmer le généraliste dans sa position de premier point de contact pour le patient dans la demande de soins.

a. Une diminution du ticket modérateur de la consultation du généraliste (et une diminution plus importante en cas de DMG)
b. Une diminution du ticket modérateur de la consultation du spécialiste recevant un patient qui lui a été adressé
c. Perception obligatoire du ticket modérateur (avec les exceptions existant actuellement pour le tiers payant sur les actes intellectuels.

Dans le cadre de la WONCA européenne un nouveau texte de définition concernant la médecine générale a été adopté en juin 2002 à Londres. Ce texte a été approuvé par toutes les associations européennes de médecine générale membres de la WONCA et soutenu par l'OMS.

Ce texte commence par poser : "Le médecin généraliste/médecin de famille est:
a) normalement le point de premier contact médical à l'intérieur du système de soins de santé, offrant un accès ouvert et illimité à ses utilisateurs, traitant de tous les problèmes de santé indépendamment de l'âge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la personne concernée;
b) fait un usage efficient des ressources en soins de santé à travers des soins coordonnés, en travaillant avec d'autres professionnels de santé dans le cadre des soins primaires et en gérant l'interface avec d'autres spécialités, assumant un rôle de défense du patient lorsque c'est requis."

Ceci signifie que même au niveau européen, les MG sont les spécialistes des soins primaires ou des soins de première ligne, quel que soit le nom que l'on veuille leur donner. Le MG est "normalement" le premier point de contact, ce qui signifie qu'il doit être normal et évident que l'on va d'abord voir son médecin généraliste.

Le deuxième point, indépendamment de cela, est aussi clair: quelle que soit la façon dont le patient aboutit dans le système de soins, nous estimons qu'il est de notre tâche de collaborer avec les autres intervenants, de garantir que les moyens sont utilisés de façon efficiente; nous nous voyons comme les coordinateurs des soins et comme le coach du patient. Nous voulons en tout état de cause accompagner le patient afin qu'il opère les bons choix médicaux.

Et l'échelonnement moderne concerne cela: la tâche correcte par la personne adéquate avec l'expertise appropriée. Nous considérons ce qui est détaillé ci-dessus comme notre tâche de médecins de première ligne. L'échelonnement concerne donc bien plus la répartition des tâches, la communication et la complémentarité. Pas le fait de devoir être obligatoirement adressé. Mais celui qui veut suivre sa propre voie doit être prêt à payer plus pour cela.
Il s'agit de déterminer quel système est le plus efficient. De quelle façon nous remplir notre tâche et comment les spécialistes peuvent intervenir de façon complémentaire.

Cette vision repose sur plusieurs études internationales bien menées qui ont déjà démontré l'effet économiseur de coûts de ces soins ambulatoires articulés autour du MG comme pivot (Starfield) ?
L'organisation des soins de première ligne, qui touche chaque individu tant pour les affections aiguës que pour la prévention, est donc d'une importance capitale, pour ne pas dire déterminante, non seulement pour ce qui concerne les coûts mais aussi pour la qualité des soins dans notre pays et l'investissement des moyens dans ces soins.

De 80 à 90% des plaintes et problèmes de santé en moyenne peuvent être parfaitement résolus par les généralistes. Souvent ils peuvent le mieux, voire uniquement, être approchés de façon efficiente par le MG.
Les gens se présentent chez le généraliste avec des plaintes vagues et des problèmes très atypiques, souvent aussi avec plusieurs problèmes simultanés. Le diagnostic rapide et efficient, ainsi que le traitement de ces problèmes, avec un minimum d'examens complémentaires, dans le cadre de soins personnalisés sur mesure sont caractéristiques du travail du généraliste. Les spécialistes, eux, sont parfaitement adaptés pour la suite de l'examen et le traitement rapides et efficients de problèmes importants et mettant la vie en danger. Mais l'homme est plus que la somme de ses organes. Cette approche globale, d'une part et les caractéristiques spécifiques de la médecine générale, d'autre part, du travail sur des plaintes vagues et des symptômes avec une prévalence faible, aboutissent à une position unique et irremplaçable dans le tableau des soins de santé. De plus, le MG joue souvent pendant et après le processus d'envoi chez le spécialiste un rôle important de soutien (cette fois encore, non payé).

Si on part du fait que le MG adresse 10 à 15% de ses patients à un spécialiste, le généraliste qui soigne lui-même 1% de plaintes en plus est très efficient en termes de coûts parce qu'il fait baisser les coûts en deuxième ligne pour sa patientèle de 5 à 10%.

Que remarquons-nous dans la réalité de notre système de soins belge? Les patients ne sont pas encouragés, mais plutôt financièrement pénalisés, à utiliser les soins de façon échelonnée.

Un patient qui consulte d'abord son MG paie en effet deux fois un ticket modérateur (une première fois chez le généraliste, ensuite chez le spécialiste), alors que quelqu'un qui va d'emblée à l'hôpital pour n'importe quelle plainte s'en tire souvent sans rien payer du tout.

Le patient se voit financièrement récompensé lorsqu'il utilise la deuxième ligne d'une façon générant davantage de coûts et puni lorsqu'il aborde le système de soins d'une façon qualitativement justifiée et génératrice d'économies, via la première ligne. Cette situation doit de toute urgence être inversée, non en demandant des tickets modérateurs accrus à ce patient, mais en différenciant les tickets modérateurs de façon telle qu'une utilisation échelonnée justifiée des soins par le patient devienne la forme de soins la moins coûteuse pour lui.

7. Organisation des campagnes officielles qui poussent la population à choisir un médecin de famille et de le consulter d'abord de préférence

Il faut tenter d'obtenir que dans les médias, la place logique et socialement importante du généraliste soit soulignée et fasse l'objet d'une promotion active. Cette promotion du rôle du MG doit être basée sur des capacités qualitatives, propres à la spécificité de la profession et doit être répétée de façon très régulière pour produire de véritables effets.

Cette conscientisation du public est une tâche continue, qui doit aussi être ancrée dans le quotidien à travers les divers contacts sociaux des MG, non seulement avec les patients individuels mais aussi avec différents acteurs qui exercent une influence déterminante dans le "choix" de la demande de soins.

Les mutualités, pour commencer, ont, dans le cadre de leur mission légale, une tâche importante dans la stimulation de leurs membres à reconnaître le MG dans sa tâche. La promotion du DMG, en particulier, devrait se faire de façon beaucoup plus intensive; il faudrait pousser le patient à, choisir, en toute liberté, un généraliste fixe et qui tienne son dossier.

Le travail de formation socio-culturel peut jouer un rôle important également dans la prise de conscience.

Les assureurs également devraient faire davantage appel aux MG dans l'exécution de missions d'examens et/ou d'expertise. Certains installent toutefois un circuit parallèle, par exemple pour les examens préventifs auprès de leur propre personnel.

Les écoles doivent également apprendre à l'occasion de problèmes médicaux et d'accidents que chaque élève a déjà un médecin traitant, à qui on peut s'adresser pour les problèmes médicaux aigus qui se produisent à l'école.

Les hôpitaux sont submergés au niveau des urgences par toute une gamme de pathologies relevant de la médecine générale: ici c'est la concertation bilatérale avec le cercle local de généralistes qui, seule, apportera une solution à l'emploi inapproprié et à l'abus du recours aux urgences.

8. Organisations des services de garde

a. La concrétisation d'un honoraire de disponibilité
b. L'organisation du service de garde doit continuer à relever de la responsabilité des cercles locaux
c. Le financement de l'organisation du service de garde.

Un premier élément est réalisé: voir Arrêté royal du 25 novembre 2002, publié au Moniteur du 14 décembre 2002: "Considérant que dans le cadre d'une bonne gestion de l'assurance obligatoire soins de santé, il est indispensable de développer et promouvoir les services de garde des médecins généralistes et d'en assurer une correcte indemnisation pour utiliser les moyens disponibles de façon efficiente; que l'instauration rapide d'un honoraire de disponibilité particulier aux médecins de garde est indispensable pour la réalisation de ce but; de sorte que le présent arrêté, qui fixe les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires de disponibilité aux médecins qui participent à des services de garde organisés, soit pris et publié dans les meilleurs délais."

A côté des tâches actuelles - organisation des services de garde et représentation locale -, les cercles ont encore pas mal de fonctions importantes; la réalisation par et via les cercles de réseaux locaux et de systèmes de collaboration, adaptés aux situations locales, est nécessaire pour offrir aux MG jeunes et aux femmes un avenir attractif dans un cadre de travail acceptable.

Les cercles sont un maillon essentiel pour la réalisation de la continuité et de la permanence des soins. Le fonctionnement actuel des gardes doit, en subsidiarité avec la permanence au niveau du cabinet personnel, assurer la disponibilité continue d'un généraliste pour la population, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

9. Financement structurelle des associations professionnelles

Les organisations de MG ont toujours, dans leur finalité, la réalisation de soins de haute qualité pour les patients, à travers un bon soutien à la médecine générale. Pour pouvoir réaliser cela, la professionnalisation de l'organisation et du soutien de la médecine générale est une priorité urgente.
La profession ne peut porter cela seule; pour arriver à ces soins optimaux aux patients à travers un bon soutien et une défense professionnelle correcte, les pouvoirs publics devront, dans la mesure où ils trouvent cela important et prioritaire, prévoir des moyens suffisants.
Aujourd'hui cela se fait par des médecins volontaires combinant cette activité avec un travail à temps plein pendant la journée, source de leurs revenus. Leur engagement, au contraire, se fait souvent au détriment de leurs revenus propres. Nous devons pouvoir, en tant que MG, dispenser nos représentants et les indemniser correctement pour leurs engagements.